Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

# Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja Na podlagi 13. člena Statuta Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Uradni list RS, št. 87/01 in 1/02 – popr.) je Skupščina Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na 10. redni seji dne 10. decembra 2008 sprejela obveznega zdravstvenega zavarovanja (1) Zavarovanci iz 22. točke prvega odstavka 15. člena zakona nimajo pravice do zdravljenja in nege na domu, zdravljenja v tujini, zdraviliškega zdravljenja, nadomestila med začasno zadržanostjo od dela, nadomestila zaradi nege ožjega družinskega člana, pogrebnine, posmrtnine in povračila potnih stroškov. (2) Zavarovanci iz prejšnjega odstavka si osebnega zdravnika izberejo izmed zdravnikov, ki opravljajo osnovno zdravstveno in zobozdravstveno dejavnost za te zavarovance v zavodu oziroma za zavod, v katerem so na prestajanju pripora oziroma izrečene kazenske sankcije. Zdravstvene storitve, ki jih osebni zdravnik ne opravlja, uveljavljajo ti zavarovanci skladno s predpisi s področja izvrševanja kazenskih sankcij.˝. ˝(1) Zavarovani osebi so zagotovljena živila za posebne zdravstvene namene, ki jih zavod razvrsti na liste, in ji jih pooblaščeni zdravnik predpiše na recept. (2) Zavod določi najvišjo priznano vrednost za živila iz prve alinee 6. točke prvega odstavka 23. člena zakona. (3) Živila za posebne zdravstvene namene s prilagojeno sestavo hranil so namenjena za trajno zdravljenje zavarovanih oseb z vrojenimi motnjami presnove. Po postavitvi indikacije na pediatrični kliniki jih lahko predpisujejo osebni zdravniki. (4) Druga živila za posebne zdravstvene namene so: 1. živila za prehransko podporo bolnikov z akutnim poslabšanjem hude kronične bolezni s hudim telesnim izčrpanjem in za prehransko podporo bolnikov, pri katerih je do takšnega stanja prišlo zaradi stranskih učinkov terapevtskih postopkov, za katere je takšna dopolnilna prehrana neobhodna za bistveno izboljšanje kakovosti življenja ali uspeh zdravljenja. Predpisujejo jih lahko le od zavoda pooblaščeni napotni specialisti; 2. živila za otroke s hudimi alergijami in drugimi težkimi oblikami intolerance na hrano. Predpisujejo jih lahko izbrani osebni zdravniki na podlagi mnenja pediatrične klinike.˝. Medicinsko tehnični pripomočki, ki so enkratna pravica zavarovane osebe, in zato zanje trajnostna doba ni določena, so: 1. brajev pisalni stroj, 2. brajeva vrstica, 3. začasna prsna proteza.˝. Določbe 137. do 139. člena pravil, ki se nanašajo na pravico do nadomestila oziroma na pravico do zadržanosti od dela zaradi nege ožjega družinskega člana, se smiselno uporabljajo tudi za rejnika in skrbnika, kadar otroka dejansko neguje in varuje, ter za zakonca ali zunajzakonskega partnerja, kadar dejansko neguje in varuje otroka svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja.˝. Določbe 202. do 209. člena pravil, ki se nanašajo na predpisovanje in izdajanje zdravil, se smiselno uporabljajo tudi za predpisovanje in izdajanje živil za posebne zdravstvene namene.˝. Določbe 229. do 246. člena pravil, ki se nanašajo na pravico do nadomestila oziroma na pravico do zadržanosti od dela zaradi nege ožjega družinskega člana, se smiselno uporabljajo tudi za rejnika in skrbnika, kadar otroka dejansko neguje in varuje, ter za zakonca ali zunajzakonskega partnerja, kadar dejansko neguje in varuje otroka svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja.˝.

V Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07 in 33/08) se v 2. členu za 24. točko pika nadomesti s podpičjem in dodata novi 25. in 26. točka, ki se glasita: ˝25. edini poklic – poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno dejavnost in ni v delovnem razmerju; 26. glavni poklic – poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno dejavnost in je v delovnem razmerju s krajšim delovnim časom od polnega.˝.

V 9. členu se 3. točka spremeni tako, da se glasi: ˝3. osebe, ki v Republiki Sloveniji opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic – z dnem vpisa v predpisan register oziroma z dnem, ki je na odločbi upravnega organa naveden kot pričetek opravljanja dejavnosti;˝. Za 3. točko se doda nova 4. točka, ki se glasi: ˝4. družbeniki zasebnih družb in zavodov – z dnem vpisa v predpisan register;˝. Dosedanji 4. in 5. točka postaneta 5. in 6. točka. Dosedanja 6. točka, ki postane 7. točka, se spremeni tako, da se glasi: ˝7. brezposelne osebe, ki prejemajo pri zavodu za zaposlovanje denarno nadomestilo – z dnem, ko pridobijo to pravico;˝. Dosedanji 7. in 8. točka postaneta 8. in 9. točka. Dosedanja 9. točka, ki postane 10. točka, se spremeni tako, da se glasi: ˝10. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo trajno denarno socialno pomoč – z dnem, ko pridobijo to pravico;˝. Dosedanje 10. do 18. točka postanejo 11. do 19. točka. Dosedanja 19. točka, ki postane 20. točka, se spremeni tako, da se glasi: ˝20. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, če ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po eni izmed točk iz prvega odstavka 15. člena zakona in si same plačujejo prispevek – z dnem, ko ne izpolnjujejo več pogojev za zavarovanje po kateri drugi točki prvega odstavka 15. člena zakona;˝. V dosedanji 20. točki, ki postane 21. točka, se besedilo ˝ko se prijavijo v zavarovanje˝ nadomesti z besedilom ˝ko so vložile vlogo na občino, kolikor občina ugotovi izpolnjevanje pogojev za zavarovanje po tej točki˝. Za novo 21. točko se dodajo nove 22., 23., 24., 25. in 26. točka, ki se glasijo: ˝22. osebe, ki jim je Republika Slovenija priznala status begunca ali subsidiarno zaščito v skladu s predpisi o mednarodni zaščiti, če niso zavarovane iz drugega naslova – z dnem, ko jim je bil priznan status begunca oziroma z dnem, ko jim je bila priznana subsidiarna zaščita; 23. priporniki, ki niso zavarovanci iz drugega naslova do trenutka nastopa pripora oziroma jim zavarovanje preneha v času pripora – z dnem, ko nastopijo pripor oziroma z naslednjim dnem po prenehanju zavarovanja iz drugega naslova v času pripora; 24. obsojenci na prestajanju kazni zapora, mladoletniškega zapora, mladoletniki na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgojni dom, osebe, ki jim je izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva v zdravstvenem zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti od alkohola in drog – z dnem pričetka prestajanja kazni zapora, vzgojnega ukrepa ali varnostnega ukrepa; 25. otroci do 18. leta starosti, ki se šolajo in niso zavarovani kot družinski člani, ker njihovi starši ne skrbijo za njih oziroma, ker starši ne izpolnjujejo pogojev za vključitev v obvezno zavarovanje – z dnem, ko občina ugotovi, da otrok izpolnjuje pogoje za prijavo v zavarovanje iz tega naslova; 26. družinski pomočniki po zakonu, ki ureja socialno varstvo – z dnem pridobitve pravice do delnega plačila za izgubljeni dohodek po predpisih o socialnem varstvu;˝. V dosedanji 21. točki, ki postane 27. točka, se besedilo ˝tretjega in četrtega˝ nadomesti z besedilom ˝drugega in tretjega˝, besedilo ˝z dnem, ko jim je prenehalo delovno razmerje˝ pa se nadomesti z besedilom ˝z naslednjim dnem po prenehanju delovnega razmerja˝. Dosedanja 22. točka postane 28. točka.

V 10. členu se za drugim odstavkom dodata nova tretji in četrti odstavek, ki se glasita: ˝(3) Zavarovanec iz 23. in 24. točke prejšnjega člena ne more zavarovati po sebi družinskih članov. (4) Zavarovanec iz 25. točke prejšnjega člena ne more zavarovati po sebi staršev.˝.

V 17. členu se prvi odstavek spremeni tako, da se glasi: ˝(1) Zavezanci so dolžni plačevati zavodu prispevke od osnov in po stopnjah, ki jih določa zakon oziroma zakon, ki ureja stopnje prispevkov za obvezno zavarovanje.˝.

V 22. členu se v 5. točki prvega odstavka besedi ˝v liste˝ nadomestita z besedama ˝na liste˝. 6. točka se spremeni tako, da se glasi: ˝6. živil za posebne zdravstvene namene, ki so predpisana na recept, v skladu z razvrstitvijo na liste, ki jo določi zavod;˝. V 8. točki se besedilo ˝ožjega družinskega člana˝ črta.

Za 22. členom se doda nov 22.a člen, ki se glasi:

V 23. členu se v prvem odstavku besedi ˝prejšnjega člena˝ nadomestita z besedilom ˝22. člena pravil˝.

V 26. členu se na koncu 10. točke pika nadomesti s podpičjem in doda nova 11. točka, ki se glasi: ˝11. individualna svetovanja in pomoč pri spreminjanju nezdravega življenjskega sloga ob drugih preventivnih, sistematičnih in kurativnih pregledih ter svetovanja, izobraževanje, usposabljanje in pomoč v skupinah, ki jih vodijo in organizirajo zdravstveni zavodi in izvajalci na primarni ravni zdravstvene dejavnosti skladno s programom in pogodbo z zavodom.˝.

V 27. členu se v 4. točki doda nova druga alinea, ki se glasi: ˝– preventivni zdravstveni pregled za zgodnje odkrivanje raka debelega črevesa in danke vsaki dve leti pri moških in ženskah v starosti od 50 do 69 let;˝. Dosedanje druga do peta alinea postanejo tretja do šesta alinea. V 5. točki se napovedni stavek spremeni tako, da se glasi: ˝pri športnikih, ki nastopajo na uradnih tekmovanjih nacionalnih panožnih športnih zvez:˝.

V 40. členu se prvi odstavek spremeni tako, da se glasi: ˝(1) Eden od staršev ima pravico do bivanja ob hospitaliziranem otroku do njegove starosti vključno pet let. Zavod krije stroške nastanitve in prehrane v višini celotne cene, določene s pogodbo med zavodom in izvajalcem. V primeru, da je hospitalizirana mati, ki doji otroka, ima pravico, da ob njej biva tudi otrok.˝. V četrtem odstavku se besedilo ˝nemedicinskega oskrbnega dne, določenega˝ nadomesti z besedilom ˝obračunske enote za nemedicinski del oskrbe, določene˝.

V naslovu poglavja IV/8 se za besedo ˝zdravil˝ doda besedilo ˝in živil za posebne zdravstvene namene˝.

V 57. členu se prvi odstavek spremeni tako, da se glasi: ˝(1) Zavarovani osebi so zagotovljena zdravila, ki jih zavod razvrsti na liste, in ji jih osebni ali napotni zdravnik predpiše na recept.˝. Drugi odstavek se črta. V dosedanjem tretjem odstavku, ki postane drugi odstavek, se beseda ˝lahko˝ črta, za besedo ˝skupine˝ se dodata besedi ˝medsebojno zamenljivih˝, besedilo ˝s predpisi določene˝ pa se nadomesti z besedama ˝višine veljavne˝.

Za 57. členom se doda nov 57.a člen, ki se glasi:

V 58. členu se v prvi alinei prvega odstavka besedilo ˝in galensko izdelana˝ črta. V 4. točki drugega odstavka se podpičje nadomesti s piko, 5. točka pa se črta. Za drugim odstavkom se doda nov tretji odstavek, ki se glasi: ˝(3) Na recept je mogoče predpisati živila za posebne zdravstvene namene s prilagojeno sestavo hranil in živila za posebne zdravstvene namene za otroke s hudimi alergijami v količini za največ tri mesece, živila za posebne zdravstvene namene za prehransko podporo pa v količini največ za obdobje enega meseca.˝.

V 59. členu se tretji odstavek črta. V dosedanjem četrtem odstavku, ki postane tretji odstavek, se 2. točka črta.

V 60. členu se v napovednem stavku prvega odstavka za besedo ˝zdravila˝ doda besedilo ˝in živila za posebne zdravstvene namene˝. 1. točka se spremeni tako, da se glasi: ˝1. v njihovi celotni vrednosti, ko gre za: – zdravila s pozitivne liste, ki so potrebna za zdravljenje zavarovanih oseb in stanj iz četrte do trinajste alinee 1. točke prvega odstavka 23. člena zakona; – zdravila s pozitivne liste za nujno zdravljenje zavarovanih oseb iz prvega odstavka 25. člena zakona; – zdravila in živila za posebne zdravstvene namene s pozitivne in vmesne liste za zavarovane osebe iz petnajste alinee 1. točke prvega odstavka 23. člena zakona; – živila za posebne zdravstvene namene s prilagojeno sestavo hranil za zdravljenje zavarovanih oseb iz šestnajste alinee 1. točke prvega odstavka 23. člena zakona;˝. V 2. in 3. točki se besedilo ˝s predpisi določene˝ nadomesti z besedama ˝višine veljavne˝. V 4. točki se besedi ˝prve točke˝ nadomestita z besedama ˝prve alinee˝. Tretji odstavek se spremeni tako, da se glasi: ˝(3) Kriterije za razvrščanje zdravil in živil za posebne zdravstvene namene na liste ter postopke razvrščanja in določanja najvišjih priznanih vrednosti določi zavod s svojimi akti, v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje.˝.

V 71. členu se besedilo ˝prsne proteze,˝ črta. Doda se nov drugi odstavek, ki se glasi: ˝(2) Zavarovana oseba je v primeru izgube celotne dojke v času okrevanja po operaciji upravičena do začasne prsne proteze, po končanem okrevanju pa do prsne proteze in tudi do ortopedskega nedrčka za nošenje prsne proteze, kadar je ortopedski nedrček potreben za ohranitev pravilne drže ramenskega obroča in hrbtenice.˝.

V 89. členu se v 5. točki prvega odstavka za besedo ˝obliki˝ doda besedilo ˝primarnega ali sekundarnega˝, besedilo ˝po tumorskih operacijah v mali medenici ali testisih˝ pa se črta.

V 99. členu se drugi in tretji odstavek črtata.

V 103. členu se v prvem odstavku številka ˝10˝ nadomesti s številko ˝12˝.

V tretjem odstavku 114. člena se za 53. točko dodata novi 54. in 55. točka, ki se glasita: ˝54. prsna proteza 1 leto 55. ortopedski nedrček za prsno protezo 1 leto.˝.

115. člen se spremeni tako, da se glasi:

V 138. členu se v 1. točki drugega odstavka besedilo ˝, s katerim živi v skupnem gospodinjstvu˝ črta. Napovedni stavek tretjega odstavka se spremeni tako, da se glasi: ˝Pravico iz prejšnjega odstavka lahko imenovani zdravnik, kadar to terja zdravstveno stanje, izjemoma podaljša, tako da traja:˝ Na začetku 1., 2. in 3. točke se dodata besedi ˝največ do˝. 4. točka se spremeni tako, da se glasi: ˝4. več kot šest mesecev za nego otroka zaradi težke možganske okvare, rakavih obolenj ali drugih posebno hudih poslabšanj zdravstvenega stanja, na predlog strokovnega kolegija za pediatrijo univerzitetnega kliničnega centra.˝. Za tretjim odstavkom se doda nov četrti odstavek, ki se glasi: ˝(4) Pravico do nadomestila zaradi nege ožjega družinskega člana lahko uveljavlja eden od staršev do dopolnjenega 18. leta otrokove starosti oziroma dokler traja roditeljska pravica.˝. Dosedanji četrti in peti odstavek postaneta peti in šesti odstavek.

Za 139. členom se doda nov 139.a člen, ki se glasi:

V 148. členu se v prvem odstavku za 10. točko dodata novi 11. in 12. točka, ki se glasita: ˝11. otroka, zavarovanega po 24. točki prvega odstavka 15. člena zakona; 12. družinskega pomočnika, zavarovanega po 25. točki prvega odstavka 15. člena zakona;˝. Dosedanje 11. do 14. točka postanejo 13. do 16. točka.

V 152. členu se v drugem odstavku besedi ˝nosilec zavarovanja˝ nadomestita z besedilom ˝zavarovan za posmrtnino˝.

V 167. členu se drugi odstavek črta.

Naslov poglavja XIII/8 se spremeni tako, da se glasi: ˝Uveljavljanje pravic do zdravil in živil za posebne zdravstvene namene na recepte˝.

V 202. členu se v drugem odstavku za besedo ˝zdravljenja˝ doda besedilo ˝, in jih skupaj z uspešnostjo zdravljenja evidentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe˝. V šestem odstavku se pred piko doda vejica in besedilo ˝izven omejitev pa le v izjemnih primerih, in sicer, kadar je to nujno iz zdravstvenih razlogov˝.

V 204. členu se v drugem odstavku besedilo ˝pravilnika o natančnejši opredelitvi, načinu razvrščanja, predpisovanja in izdajanja zdravil za uporabo v humani medicini˝ nadomesti z besedilom ˝pravilnika, ki natančneje ureja predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani medicini˝.

V 207. členu se za drugim odstavkom doda nov tretji odstavek, ki se glasi: ˝(3) Kadar zdravnik predpiše zdravilo z nelastniškim imenom, farmacevt izda najcenejše razvrščeno zdravilo, ki je na trgu. Če želi zavarovana oseba drugo zdravilo z višjo ceno, doplača razliko v ceni.˝.

V 209. členu se na koncu prvega odstavka doda besedilo ˝Kadar ima zdravilo ob razvrstitvi določeno omejitev izdajanja, mora farmacevt izdati zdravilo le v okviru te omejitve. Kadar se ta nanaša na populacijsko skupino, ki je opredeljena z zavarovalno podlago, je farmacevt pri obračunu recepta dolžan ravnati v skladu z omejitvijo in zavarovalno podlago.˝. Za prvim odstavkom se doda nov drugi odstavek, ki se glasi: ˝(2) Kadar je na receptu napaka o uporabniku zdravila, o zdravniku, o plačniku ali v načinu doplačila glede na razvrstitev in indikacijsko področje predpisanega zdravila, ki jo je mogoče preveriti in takoj odpraviti, farmacevt recept pravilno obračuna, popravek pa označi na receptu.˝. V dosedanjem drugem odstavku, ki postane tretji odstavek, se v 1. točki besedilo ˝pravilnikom o natančnejši opredelitvi, načinu razvrščanja, predpisovanja in izdajanja zdravil za uporabo v humani medicini˝ nadomesti z besedilom ˝pravilnikom, ki natančneje ureja predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani medicini˝. Dosedanji tretji odstavek postane četrti odstavek. V dosedanjem četrtem odstavku, ki postane peti odstavek, se besedilo ˝in galenske izdelke˝ črta. Dosedanji peti odstavek postane šesti odstavek.

Za 209. členom se doda novi 209.a člen, ki se glasi:

V 212. členu se v tretji alinei 1. točke prvega odstavka za besedo ˝pravil˝ doda vejico in besedilo ˝razen blazin, ki so namenjene preprečevanju preležanin tretje in četrte stopnje po Shei (zahtevnih in zelo zahtevnih blazin za preprečevanje preležanin)˝. Na koncu drugega odstavka se doda besedilo ˝Upravni odbor zavoda lahko za predpisovanje posameznih vrst pripomočkov iz prejšnjega odstavka poimensko določi seznam pooblaščenih zdravnikov.˝. V osmem odstavku se za besedo ˝izdaje˝ doda besedilo ˝naročilnice oziroma vročitve izvršljive odločbe imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije oziroma odobritve vzdrževanja in popravil pripomočkov iz prvega odstavka 66. člena pravil˝.

V 216. členu se za tretjim odstavkom doda nov četrti odstavek, ki se glasi: ˝(4) Zavarovana oseba lahko v primeru, ko ima izbrana inzulinska črpalka funkcijo aparata za določanje glukoze v krvi, namesto diagnostičnih trakov za aparat za določanje glukoze v krvi uveljavlja pravico do ustreznega števila diagnostičnih trakov za določanje glukoze v krvi za inzulinsko črpalko.˝. Dosedanji četrti do sedmi odstavek postanejo peti do osmi odstavek.

V 239. členu se v prvem odstavku beseda ˝treh˝ nadomesti z besedo ˝petih˝.

V 243. členu se v drugem odstavku beseda ˝sklepa˝ nadomesti z besedo ˝odločbe˝, beseda ˝ga˝ pa z besedo ˝je˝.

Za 246. členom se doda novi 246.a člen, ki se glasi:

V 252. členu se 11. točka drugega odstavka spremeni tako, da se glasi: ˝11. celotno pogodbeno ceno storitev, če ne predloži kartice zdravstvenega zavarovanja oziroma drugega dokumenta, iz katerega bo razvidna urejenost zavarovanja. V tem primeru izvajalec zavarovano osebo napoti na zavod, kjer lahko uveljavlja povračilo računa, če bo izkazala, da je imela v času uveljavljanja zdravstvenih storitev urejeno zdravstveno zavarovanje.˝.

V 256. členu se v 5. točki tretjega odstavka za besedo ˝zakona˝ doda besedilo ˝ter o zahtevi zavarovane osebe za prekinitev izbire osebnega zdravnika˝.

V 259. členu se tretji odstavek spremeni tako, da se glasi: ˝(3) Zavod lahko izjemoma odobri zavarovani osebi medicinsko-tehnični pripomoček, zdravilo ali živilo za posebne zdravstvene namene oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica po pravilih.˝.

Te spremembe in dopolnitve pravil se objavijo v Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravje, in začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.