Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

# Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja Na podlagi 14. člena statuta Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Uradni list RS, št. 9/95) je skupščina Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na 8. redni seji, dne 4. 4. 2000, sprejela obveznega zdravstvenega zavarovanja

V pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 3/98 – prečiščeno besedilo, 90/98 in 6/99) se v 18. točki uvodnega besedila 2. člena pred besedo »tehnični« doda »medicinsko-«.

Črta se drugi odstavek 5. člena.

Črta se drugi odstavek 7. člena.

V 8. členu v prvem odstavku se črtata besedi le tistim.

V 17. členu se doda novi tretji odstavek, ki glasi: »Če zavod v revizijskem postopku ugotovi, da zavezanec ne plačuje prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje določenih z zakonom, ima pravico in dolžnost zahtevati plačilo. Kot osnova za obračun prispevkov se za zavezance iz 6. točke prvega odstavka 15. člena zakona upošteva osnova iz 209. člena zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, za zaposlene delavce pa minimalna plača.«; Sedanji tretji odstavek postane četrti odstavek. V novem četrtem odstavku se beseda »zajamčena« nadomesti z besedo »minimalna«.

V 18. členu se za drugim stavkom prvega odstavka doda nov stavek, ki glasi: »Zavarovane osebe so dolžne same potrjevati veljavnost kartice, hkrati pa so dolžne sporočati vse spremembe, nastale med zavarovanjem.«

V drugem odstavku 21. člena se črta besedilo »ali na svojo željo zamenjala osebnega zdravnika« in nadomesti z »ali kako drugače poškodovala«.

V 25. členu se doda nova 7. točka, ki glasi: »7. storitve, ki se izvedejo na zahtevo zavarovane osebe in ki po mnenju osebnega ali napotnega zdravnika, glede na njeno zdravstveno stanje, niso potrebne«. Doda se nova 8. točka: »8. storitve, ki so potrebne za odpravo škode, ki si jo je zavarovana oseba povzročila sama.«

V 34. členu se piko na koncu prvega odstavka spremeni v vejico in doda besedilo: »če gre za funkcionalno nepravilnost orofacialnega sistema.«

V 45. členu se črta šesta alinea 1. točke.

V prvem odstavku 56. člena se črta beseda »s prevozniki« in namesto tega doda »z izvajalci iz 64. člena zakona in drugimi prevozniki«.

V 59. členu se v 2. točki besedilo za besedami »dolgotrajna uporaba zdravila« črta in nadomesti z: »najmanjšo potrebno količino, vendar največ za 3 mesece. Izjemoma je možno predpisati zdravila za daljše obdobje, če je to v skladu z doktrino določene stroke. To zdravnik označi na receptu.«

Črta se 5. točka prvega odstavka 60. člena. Vse nadaljnje točke se ustrezno preštevilčijo.

V 65. členu in v ostalih členih pravil se besedi »tehnični pripomočki» nadomesti z »medicinsko-tehnični pripomočki« v ustreznih sklonih ali številu.

V prvem odstavku 66. člena se dodata novi točki, in sicer: »18. bergle; 19. hodulje.«; Doda se nov drugi odstavek, ki glasi: »Izvajalec je dolžan zagotoviti zavarovani osebi pri nujnem zdravljenju poškodb tudi druge pripomočke, ki jih potrebuje v okviru nujnega ambulantnega zdravljenja.«. Dosedanji drugi odstavek postane tretji odstavek.

V 69. členu se doda nov drugi odstavek, ki glasi: »Zavarovani osebi, ki se zdravi zaradi hemofilije, je zagotovljena pravica do ščitnikov za kolena in komolce.«

V 70. členu se na koncu stavka črtata besedi »in ortoze«.

V prvem odstavku 71. člena se črta beseda »ortopedskih«. V drugem odstavku se v uvodnem stavku črta beseda »ortopedskih«. V 5. točki se podpičje spremeni v vejico in doda besedilo: »diabetično stopalo IV. rizične skupine in z II. stopnjo deformiranosti;«. Doda se novi tretji odstavek, ki glasi: »Zavarovane osebe, opredeljene v drugem odstavku tega člena, ki ne morejo uporabljati posebej izdelanih čevljev, lahko uveljavljajo pravico do začasnih čevljev (healing shoe).«. Doda se nov četrti odstavek, ki glasi: »Zavod krije stroške izdelave oziroma prilagoditve čevljev v višini nad povprečno ceno enega para čevljev, ki so na razpolago na slovenskem trgu. Ceno povprečnega čevlja, ki jo določi upravni odbor, krije zavarovana oseba sama.«

Za 86. členom se doda nov 86.a člen, ki glasi: »Zavarovana oseba, ki ji je vgrajen polžev vsadek, je upravičena do zamenjave zunanjih delov polževega vsadka, to so mikrofon, govorni procesor, oddajnik in vrvice.«;

V prvem odstavku 89. člena se spremenijo: – 8. točka tako, da glasi »kožnih podlog (ploščic) za stomo in urostomo;« – v 18. točki se za besedo »(plenic)« doda »za enkratno uporabo«; – 22. točka tako, da glasi »brizg, igel in setov za samoinjiciranje;« – v 23. točki se črtajo vejica in besedilo »prožilne naprave ter lancet;« in namesto črtanega besedila doda »pri sladkorni bolezni TIP;« – doda se nova 24. točka, in sicer: »prožilne naprave in lancet pri sladkorni bolezni, kadar bolnik obvlada samokontrolo;« – naslednje točke se ustrezno preštevilčijo; – na koncu dosedanje 24. točka se doda »z inzulinom«; – v dosedanji 25. točki se za besedo »zraka« doda »in zdravil«; – doda se nova 31. točka, ki glasi: »elastične kompresijske nogavice pri klinično manifestni obliki limfedena spodnjega uda, po tumorskih operacijah v mali medenici ali testisih, če jih predpiše specialist ustrezne specialnosti.«.

Na koncu 91. člena se črta pika in doda »z inzulinom.«

V 96. členu se v uvodnem stavku prvega odstavka besedilo za besedami », da dobi v« črta in namesto črtanega besedila vnese »izposojo naslednje medicinsko-tehnične pripomočke:«. V 5. točki se podpičje spremeni v vejico in se doda besedilo »trinožne oziroma štirinožne palice za dodatno oporo;«. Za 5. točko se doda nova 6. točka, ki glasi »hodulje in navadne stojke;«. Za novo 6. točko se doda nova 7. točka »7. slušne aparate«;. 6. točka postane točka 8, točka 7 postane točka 9, točka 8 postane točka 10, točka 9 postane točka 11, točka 10 postane točka 12, točka 11 se črta. Črta se drugi odstavek, in sicer tako, da se uvodni stavek drugega odstavka črta v celoti, točke dosedanjega drugega odstavka pa se preštevilčijo in se dodajo na konec besedila dosedanjega prvega odstavka. Tretji odstavek se črta.

Za dosedanjim 96. členom se doda novi 96.a člen, ki glasi: »(1) Pripomočke iz 96. člena zagotavlja zavarovanim osebam dobavitelji, s katerimi sklene zavod posebno pogodbo. V skladu s pogodbo ti nabavljajo nove pripomočke, zbirajo od zavarovanih oseb že rabljene, jih popravijo, očistijo in usposobijo za nadaljnjo uporabo in jih izposojajo. Poleg tega dobavitelji: – opravljajo servisiranje pripomočkov; – zagotavljajo v pogodbeno določenem roku garancijo za pripomočke. (2) Izposojanje pripomočkov lahko organizira tudi zavod, če na določenem območju ni mogoče skleniti pogodbe z ustreznim dobaviteljem ali če je to finančno ugodneje za zavod. (3) Dobavitelj pripomočka je dolžan zavarovani osebi ob izposoji pripomočka dati navodilo za uporabo in navodilo o kraju ter možnostih servisiranja pripomočka. (4) Pripomočki, ki jih izposojajo dobavitelji, so njihova last.«

Za 96.a členom se doda nov 96.b člen, ki glasi: »(1) Dobavitelje iz prejšnjega člena izbere zavod na podlagi razpisa. (2) Zavarovane osebe so dolžne dobaviteljem ob izposoji plačati kavcijo, ki jo dobijo povrnjeno, ko vrnejo izposojeni pripomoček. Njeno višino določi upravni odbor zavoda in je po skupinah pripomočkov različna. Kavcije niso dolžne plačati zavarovane osebe iz 1. točke 23. člena zakona ter osebe, ki uveljavljajo nujne zdravstvene storitve po 98. členu pravil. Če zavarovana oseba ali njeni svojci pripomočka ne vrnejo, zadrži vplačano kavcijo dobavitelj. (3) Varovanje pravic zavarovanih oseb, ki izhajajo iz njihovih razmerij do dobavitelja v zvezi z izposojo in pravico do vračila kavcije za izposojeni pripomoček, zagotavlja zavod.«

V prvem stavku dosedanjega 97. člena se črta besedilo »Zavodu vrniti pripomoček iz prejšnjega člena,» in nadomesti z »vrniti izposojeni pripomoček dobavitelju,«.

3. točka 110. člena se spremeni tako, da glasi: »3. pri vlitih zalivkah, prevlekah, kronah in mostičkih srebropaladijeve, zlatopaladijeve oziroma druge polžlahtne zlitine, ki so najcenejše na tržišču;«.

V tretjem odstavku 112. člena se za 40. točko dodajo nove točke, ki glasijo: 41. elastične kompresijske nogavice 1 leto 42. procesor za polžev vsadek 5 let 43. mikrofilm za polžev vsadek 5 let 44. oddajnik za polžev vsadek 5 let 45. vrvice za polžev vsadek 6 mesecev«

V 114. členu se črta prvi odstavek. Nov prvi odstavek glasi: »Zavarovana oseba, ki je upravičena do predlog oziroma hlačnih predlog (plenic) za srednjo, težko in zelo težko inkontinenco po kriterijih za predpisovanje pripomočkov, ima pravico do največ 90 kosov mesečno. V primeru uporabe vpojnih in nepropustnih hlačk za lahko inkontinenco po kriterijih za predpisovanje pripomočkov, ima zavarovana oseba pravico do največ 7 kosov za 6 mesecev.«

V drugem stavku prvega odstavka 119. člena se beseda »trajnostne« nadomesti z besedo »garancijske«. Za drugim stavkom se doda nov drugi odstavek, ki glasi: »(2) Garancijska doba znaša za: – zalivke 9 mesecev; – prevleke, krone, mostičke in proteze 1 leto. Za zalivke na mlečnih zobeh pri predšolskih otrocih ni garancijske dobe.«. Besedilo tretjega in četrtega stavka postane nov tretji odstavek.

130. člen se črta v celoti.

V 134. členu se doda nov tretji odstavek, ki glasi: »(3) Zavod zavarovani osebi lahko izjemoma odobri povračilo stroškov za zdravstvene storitve, opravljene v tujini, če teh storitev v Republiki Sloveniji ni moč zagotoviti v zadostnem obsegu. Vrsto obolenj in stanj, pri katerih je to dovoljeno, in višino povračila določi upravni odbor zavoda.«

Črta se 2. točka 145. člena. Člen se preoblikuje tako, da glasi: »Zavarovanec nima pravice do nadomestila plače za začasno zadržanost od dela, če v času takšne odsotnosti opravlja pridobitno delo.«

V drugem odstavku 153. člena se pred besedami »super bencina« doda beseda »euro«. V prvem in drugem odstavku se beseda »zajamčene« nadomesti z besedo »minimalne«.

V prvem odstavku 155. člena se besede »hotela B kategorije« nadomesti s »hotela s tremi zvezdicami«.

Na koncu drugega odstavka 160. člena se doda nov stavek, ki glasi: »Zdravnik lahko za svoje potrebe opravlja diagnostiko in zdravljenje, ne more pa sam zase predlagati uveljavljanja denarnih dajatev in zdraviliškega zdravljenja.«. Na začetku drugega odstavka se besede »Izbrani osebni zdravnik« nadomestijo z besedama »Osebni zdravnik«. V tretjem odstavku se besede »izbrani osebni zdravnik« črtajo in nadomestijo z »osebni zdravnik«.

V tretjem odstavku 169. člena se črtata drugi in tretji stavek in nadomestita z: »Če zavarovana oseba s predlogom ne soglaša, zahteva zdravnik presojo predloga pri pristojni območni enoti zavoda.«

V 171. členu se v tretjem stavku drugega odstavka besede »izbrani osebni zdravnik« nadomesti z »osebni zdravnik«. V četrtem odstavku se besede »izbrani osebni zdravnik« nadomestijo z »osebni zdravnik«.

V 2. točki prvega odstavka 173. člena se črta drugi stavek.

V 175. členu se besedilo »izbrani osebni zdravnik« nadomesti z »osebni zdravnik«. V prvem odstavku se za besedama »osebni zdravnik« doda besedilo »zaradi konzultacije, zahtevne diagnostike ali zdravljenja lahko«. V prvem stavku tretjega odstavka se črta beseda »praviloma«. V drugem stavku tretjega odstavka se črta besedilo »lahko pooblastilo traja do enega leta« in namesto tega vnese »lahko napotni zdravnik osebnemu zdravniku predlaga podaljšanje pooblastila. To pooblastilo lahko traja največ eno leto.«. Četrti odstavek se črta. Peti odstavek postane četrti odstavek.

178. člen se črta.

V prvem odstavku 181. člena se za prvim stavkom doda: »V primeru, da gre za prevoze na dializo in z dialize, lahko listino za naročilo prevoza izda napotni zdravnik.«. Drugi stavek prvega odstavka postane tretji stavek istega odstavka.

Črta se zadnji stavek prvega odstavka 188. člena in namesto njega vnese besedilo: »Pripomoček se izdela, ko predlog načrta potrdi območna enota zavoda, pristojna po sedežu osebnega zobozdravnika.«

Prvi odstavek 211. člena se spremeni tako, da glasi: »Zavarovana oseba dobi medicinsko-tehnične pripomočke na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja, če potrebo po njih ugotovi zdravnik, ki je pooblaščen za njihovo predpisovanje, in pri tem upošteva strokovne kriterije in priporočila.«

V drugi alinei prvega odstavka 212. člena se pred besedami »merilca pretoka zraka« doda »elastičnih kompresijskih nogavic;«. Na koncu 1. točke prvega odstavka se doda nova alinea, ki glasi: »– pripomočke iz 13. do 25. točke 96. člena pravil«. V tretjem odstavku 212. člena se med besedi »pripomočka, lahko« vnese besedilo: »med katere ne štejejo nastavitve sestavnih delov pripomočka ali montaža dodatka k pripomočku«.

V prvem odstavku 214. člena se doda nova 15. točka, in sicer »posebej izdelani čevlji«.

V 219. členu se črta besedilo »obenem pa na naročilnico napiše ‘izposoja’« in se za besedami »ga lahko dobi v uporabo« postavi pika.

V 3. točki prvega odstavka 222. člena se za besedama »na zasebnem« dodajo besede »ali na službenem«.

Na koncu prvega stavka 227. člena se črta pika in doda besedilo »o čemer izda območna enota zavarovani osebi odločbo.«. Doda se nov drugi odstavek, ki glasi: »Zavarovana oseba se lahko zoper odločbo območne enote zavoda pritoži v 15 dneh od dneva vročitve odločbe na direkcijo zavoda, ki vodi upravni postopek na II. stopnji.«

V tretjem stavku 246. člena se za besedama »stori le« doda beseda »izjemoma«. Pika na koncu stavka se črta in doda besedilo », kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja.«.

Tretji odstavek 263. člena se spremeni tako, da glasi: »Zavod lahko izjemoma odobri zavarovani osebi medicinsko-tehnični pripomoček ali zdravilo oziroma v celoti ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica po pravilih.«

V prvem odstavku 266. člena se v 5. točki besedilo za besedo »zakona« črta. Za 5. točko se doda nova 6. točka, ki glasi: »obveznosti zavarovanca za plačilo prispevkov na podlagi 17. člena pravil;«. Dosedanja 6. točka postane 7. točka.

V tretjem odstavku 275. člena se za besedama »prejšnja odstavka« doda besedilo »ali zamolčanja pomembnih dejstev«.

Črta se drugi odstavek 276. člena. Sedanji tretji odstavek postane drugi odstavek.

Črtata se drugi in tretji odstavek 277. člena.

278. člen se črta.

283. člen se črta.

Določbe 24., 25. in 26. člena začnejo veljati po datumu izvedbe javnega razpisa in se uporabljajo od sklenitve pogodb dalje.

Dosedanji 284. člen se spremeni tako, da glasi: »Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister za zdravstvo. Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«